小儿插管型号(小儿插管型号选择公式)

小儿插管型号与深度

气管插管是抢救心跳呼吸骤停病人的一项重要措施。它便于清除呼吸道分泌物，维持气管通畅，减少气道阻力，有利于减少呼吸道解剖死腔，保证有效通气量，为给氧加压人工呼吸及气管内给*提供了条件。因此，各种原因引起的呼吸停止或呼吸衰竭，需要进行人工辅助呼吸的病人，均宜行气管插管术。

　　（一）用物

　　喉镜有**、儿童、幼儿三种规格，镜片有直、弯两类型，常用为弯形片。

　　气管导管有橡胶管和塑料管两种，其长度及粗细要根据具体情况选择。经口插管时，成年男子一般用f36－40号，女子用f32－36号，经鼻插相应小2－3号，且不带套囊。14岁以下儿童按以下公式选择；导管号数＝年龄＋8。

　　导管管芯用细金属条（铜、铝、铁丝均可）。长度以插入导管后其远端距离导管开口0.5～1cm为宜。

　　另备牙垫、喷雾器（内装1％地卡因或其它*麻*）、10ml注射器及注气针头、血管钳、宽胶布、消毒凡士林、听诊器、吸引器、吸痰管、人工呼吸机或简易呼吸器。

　　（二）方法

　　1.病人仰卧，头后仰颈上抬，使病人口咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。

　　2.术者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，食指抵住上门齿，以两指为开口器，使嘴张开。

　　3.待口完全张开，左手持咽喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，柄偏右，顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后，使右偏镜柄转至正中位，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，扩大镜片下视野，此时可见到悬壅垂（此为暴露声门的第一标志），然后顺舌背将喉镜片稍作深入至舌根，稍稍上提喉镜，即可看到会厌的边缘（此为暴露声门的第二标志）。

　　4.看到会厌边缘后，如用弯形喉镜片，可继续稍作深入，使喉镜片前端置于会厌与舌根交办处，然后上提喉镜即可看到声门如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下强压，即可看清。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管，在声门下方是食管的粘膜，呈鲜红色并关闭。

　　5.暴露声门后，右手拿气管导管（其头端事先已涂好凡士林），将其前端对准声门，在病人吸气末（声门开大时），顺势轻柔地将导管插入，导管插过声门1cm左右，迅速拔除管芯，将导管继续旋转深入气管，**4cm,小儿2cm左右。

　　6.在气管导管旁塞一牙垫，然后退出喉镜，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音，注意是否对称。如呼吸音两侧不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致，此时可将导管稍稍退出，直至两侧呼吸音对称。

　　7.证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。

　　8.用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气（一般注入5ml左右），以不漏气为准。用血管钳关闭气囊管。套囊充气可使气管导管与气管壁密闭，以免机械呼吸器在向肺内送气时漏气，也可防止呕吐物、分泌物等倒流至气管内。

　　9.用吸痰管向气管导管试吸分泌物，了解呼吸道通畅情况。

小儿插管型号与深度公式

去百度文库，查看完整内容>内容来自用户:xjf585      8-12足月儿      3.0-3.5       10       126月 3.5   11       131岁 4.0   12       152岁 4.5   13       164岁 5.0   15       176岁 5.5   16       198岁 6.0   18       2010岁6.5   20       2212岁7.0   21       22

小儿插管型号与深度公式对照表

小婴儿气管导管插管

01

小婴儿气管导管的选择

有多种方法可以确定儿童的预期气管导管型号，包括根据年龄公式、身高比、超声测量及常规方法，例如将管的型号与第五指甲的大小进行比较。尽管身高公式常在急诊室中使用，但麻醉医师更常使用基于年龄的公式。同样，尽管对声门下气管横径进行超声测量可以准确预测合适的气管导管大小，但常规使用超声测量来选择导管大小的实用性，可能会限制该技术的广泛应用。

无套囊气管导管的型号通常由改良的Cole公式确定：

内管直径(mm)=4+年龄/4

如果要使用有套囊的气管导管，则应选择一个较小直径的管，以解决因放气的套囊造成的外径小的增加：内管直径(mm)=3+年龄/4

1.1带套囊和无套囊气管插管

传统上，无套囊的气管导管在小于10岁的儿童中是首选。套囊的缺乏允许选择更大内径的气管插管，可降低通气阻力，在自主呼吸期间减少呼吸功，且更容易吸引分泌物。还有人担心使用带套囊的气管导管可能会增加声门下损伤的风险。然而，在麻醉的儿童中，使用具有大容量、低压套囊的现代气管导管并不会增加声门下气道损伤的发生率或拔管后咳嗽的发生率。1951年，Eckenhoff发表了一篇开创性的文章，描述了婴儿和儿童喉部的解剖结构。基于这篇文章的普遍认知是，婴儿喉部呈漏斗形，最宽的部分在声门人口，最窄的部分在环状软骨环。这已经在一个使用MRI的纯静态解剖测量模型中被证明是不正确的，但是，环状软骨环在功能上仍然是气道的最窄部分，因为它是一个完整的环并且不可扩张。后来的研究发现，儿童喉部的横截面略呈椭圆形，横向直径较小，前后直径较大。假设是这种椭圆形形状，选择可有效消除漏气型号的无套囊气管导管，将对喉部和气管的侧壁产生更大的压力。型号合适的带套囊气管导管的套囊在充气时会顺应气管的形状，并且压力会均匀分布。儿童使用带套囊的气管导管与插管后喘鸣的发生率降低有关。除了此处描述的解剖学因素外，这还可能与减少重复喉镜检查及在最初插入过小或过大型号的无套囊气管导管的情况下进行更换气管导管有关。

带套囊的气管导管可提供更好的密封，防止误吸，保护气道，同时减少新鲜气体流量（具有相关的经济优势)，并减少手术室污染。在扁桃体切除术等情况下，使用带套囊的气管导管可以限制富含氧的吸入气体的逸出，降低术中发生起火的风险，尽管在这些情况下并未消除限制吸人的氧浓度的重要性。但是，有一些证据表明，套囊的存在可能会导致支气管镜检证实的气道损伤。

在我们的临床实践中，很少使用无套囊的气管导管但是，它们在某些需要内径最大化的情况下使用仍然有很重要。由于气流的阻力与管道半径的四次方成反比（或在湍流中与管道半径的五次方成反比），因此，通气能力可能会因选择型号小于合适的无气囊的气管导管而受损。对于早产和极低出生体重的婴儿使用较小的气管导管，通气能力受损在临床上最显著。此外，使用最小的管子更难进行吸引和肺的清理。当气管导管用作支气管封堵器以实现单肺通气时，无套囊的也是有利的。因为支气管封堵器占据了一部分管腔，所以较大的管腔将有助于减少由此产生的增加的通过管腔的气流阻力。

02

正确评估气管内导管长度

与气管导管直径选择一样，已经创建了各种公式来预测合适的经口气管导管的插入深度。在婴儿和新生儿中，常用的经验法则是“1、2、3、4-7、8、9、10法则”，即1kg的婴儿将在上颌牙槽处将管子固定在7cm处，将2kg婴儿固定在8cm处，将3kg婴儿固定在9cm处，将4kg婴儿固定在10cm处。在婴儿中，当使用无套囊的气管导管时，通常的做法是在听诊左胸的同时使导管前进，以实现有意的右主支气管插管。呼吸音消失（或大大降低)的厘米深度被识别为隆嵴，然后将导管调整在隆嵴和声带之间的中间位置。在执行此操作之前，在导管和套囊前进刚超过声带（或使用无套囊管时，在声带下1~2cm处)后，确定相对于牙龈或切牙的厘米标记很有用。知道这个插入深度的厘米标记及隆嵴的深度，可以让麻醉医师知道气管导管向头端或尾侧移位的安全程度。一项研究比较了专门行主气管插管后的听诊与胸骨上切迹中的套囊触诊与气管导管上的深度标记。与通过导管深度标记确定气管导管位置的方法相比，通过故意的主支气管插管的听诊和套囊触诊法确定的导管尖端在隆嵴上方的位置更短且更可预测。

对于大一点的儿童，确定合适的气管插管深度的一个很好的经验公式是用适当的气管导管内径（以毫米为单位)乘3来。对于经鼻气管插管，将适当的气管导管内径乘4是一种有效的方法。当使用有套囊的气管导管时，可以使用“气囊”技术将套囊放置在其胸骨上切迹的水平位置。识别与上颌牙槽嵴或上颌门牙相关的管的深度比识别与唇相关的管的深度更精确。

最近的一项研究表明，使用体表面积比使用年龄(1岁以上儿童)或体重(1岁以下儿童)更能预测合适的气管导管长度。近年来，已有使用床旁实时超声检查来确认气管内导管在气管内的位置，并确定合适的插人深度。在困难气道的可视化情况下，该方法可用于进一步确认气管导管的位置。

03

气管插管后导管型号确认

选择的气管导管型号是否合适，必须在每个孩子中进行验证。太大的气管导管可能会对气管黏膜施加过大的压力，从而导致黏膜缺血。从短期来看，这可能导致拔管后黏膜水肿和喘鸣，而从长远来看，它可能发展成声门下狭窄。

在一些儿童中，由于在气管插管尝试过程中无法将气管导管插入气管而发现选择的气管导管过大。气管插管后评估气管导管型号的最常用方法是空气泄漏试验。在将导管尖端置于气管中段后，关闭APL阀，并在听诊器放在甲状软骨上方的同时允许增加回路压力。当听到空气在管子周围漏气时，即产生漏气压。理想的漏气压为15~25cmH20。重要的是要避免缓慢和长时间的漏气试验，因为这将导致长时间的Valsalva操作的血流动力学后果。使用带套囊气管导管时，可以调节套囊的充气量以达到所需的漏气压。对于短小手术，如果最初的漏气压高于40cmH20，则一些麻醉医师将不会为了避免重复使用喉镜造成的损伤而更换较小型号的气管导管。对于长时间的手术，如果漏气压大于30cmH20，则最好换用较小型号的气管导管。

笔记/雅君

排版/阿梦

小儿插管型号的选择标准

儿童程序性镇静（PPS）是指运用技术和*物来减少小儿患者的焦虑和疼痛。在儿科人群中，PPS并不*限于深度镇静的重大疼痛手术。常见的有静脉插管、静脉穿刺、置尿管和腰椎穿刺，这些操作都可能与儿童患者不安或痛苦有关。许多儿童患者需要抗焦虑或保持不动，如：做CT、核磁、超声或者超声心动图确保获得充分的图像并最大限度减少患者压力。那么如何镇静才更安全呢？

不同的评估方法被开发来定义镇静程度。最常用的是Ramseyscale，它对8个特征进行评分，得分表示焦虑缓解(2至3)，中度镇静(4至5)，深度镇静(6)和全身麻醉(7至8)。更实用的镇静术语是基于反应性的镇静:

·轻度：也叫焦虑缓解；患者是清醒和放松的，能够对言语刺激做出反应。

·中度:也叫有意识镇静;患者意识水平较低，能够对单独的言语刺激或伴随的触觉刺激作出有目的的反应。气道保持通畅，无需干预维持气道。

·深度:患者意识水平较低，不易被唤醒，但在重复或痛苦刺激后仍有目的性反应。患者可能需要支持来维持通畅的气道。

·分离:患者处于类似恍惚的状态，不知道疼痛和对事件的遗忘，但保持清醒，呼吸、气道反射和心肺稳定完好。

·全身麻醉:患者意识丧失，即使受到疼痛刺激也不能唤醒。患者维持独立通气功能的能力受损，在需要正压通气的同时，经常需要协助维持气道通畅。

儿科患者无意中进入较深镇静状态的风险高于预期。实施者必须具备足够的气道管理技能，并获得儿科高级生命支持(PALS)认证才能执行PPS。

PPS最严重的并发症是通气不足或气道梗阻引起的呼吸衰竭，通常是由于镇静深度超过预期。因此，必须了解小儿气道的解剖特征和任何气道异常史。儿科患者通常没有**气道的合并症（如慢阻肺），其变化更可预测。

儿童气道有许多独特的特征在婴儿时期最显著。解剖学上包括相对更大的头部和枕部、较大的舌头和较小的下颌，喉头较**高。一些特殊情况下气道梗阻可以通过延伸脖子来克服（除非怀疑颈椎损伤）或放置一个小卷在肩膀下方便延伸。

儿童的会厌松软可能会妨碍喉部的视野，较大的腺样体和扁桃体可能会引起上气道的阻塞，并且较小的环状软骨使环甲膜切开技术变得困难。许多熟练使用喉镜的医生使用直喉镜直接提起松软的会厌以更好地暴露视野。

由于环甲膜较小，环甲膜切开对于，这一类人群针刺环甲膜通气是一种声门下通气的选择。对于一些小儿手术气囊面罩通气(BMV)通常是必要的，8mL/kg的潮气量是BMV的目标，操作者挤压呼吸囊应注意仅足以引起胸部起伏，监测气道压力，以避免过大压力引起气压伤或胃充盈。

镇静程度是根据手术疼痛或焦虑程度来调整使病人一直保持镇静。在非计划手术时，要考虑到病人的生命体征和整体的稳定性，同时考虑病人的慢性病史或遗传病史（例如心血管疾病或呼吸系统疾病、唐氏综合征、脑瘫）、用*史和过敏史。评估气道情况基于ASA分级：

·ASAI级：体格健康，无急性或慢性疾病，BMI正常。

·ASAII级：病人有轻度系统性疾病但无恶化。包括无症状的先天性心脏病、控制良好的癫痫、无恶化的哮喘。

·ASAIII级：病人有严重的系统性疾病，没有生命危险，未纠正的先天性心脏病、未控制的癫痫、囊性纤维化、病态肥胖、代谢性疾病、器官移植史。

·ASAIV级：病人有严重的系统性疾病并持续威胁生命，包括有症状的先天性心脏病，严重的外伤、败血症、严重的呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性缺血性脑病。

·ASAV级：不做手术可能会濒死的病人，包括大面积创伤、需要使用ECMO的患者、颅内出血、呼吸衰竭或呼吸骤停、多器官系统障碍。

·ASAVI级：病人脑死亡，器官捐献。

一般来说，PPS应用于ASAI和II级的紧急情况。对于ASAIII或IV级、脊髓型颈椎病、气道畸形的儿童需麻醉专家或合适的专科医生会诊

PPS不适用于一些场合。

·没有合适的检测和复苏设备。

·如果实施者没有PALS证书或没有保证气道安全的能力从插管到紧急行环甲膜切开术，PPS不能被实施。

·病人对PPS中使用的*物有过敏或不良反应。

·患者不仅仅需要一个短暂镇静的过程，而是需要在手术室中全身麻醉。

·在手术时，患者条件是ASAIII级或更高，由麻醉医生或专科医生管理可能更安全。

·已出版指南建议，在计划手术前2小时禁食透明液体，4小时禁食母乳，6小时禁食固体食物。高吸入风险被认为是禁忌。

在开始PPS前，实施者应该确保设备是可使用的，能可用并且适合儿童的型号：

·吸痰装备和导尿管。

·有充足的供氧设备从鼻氧管到呼吸面罩。

·气道设备包括面罩，适当大小的口鼻通气管，喉罩气道，直接和视频辅助喉镜，正确大小的喉镜片，适当大小的气管内插管和针气道。

·*物包括镇静*、镇痛*、分离*和拮抗*。

·监测设备包括脉搏血氧仪、呼末二氧化碳、无创血压计、心电图、呼吸。

·如果要静脉给予*物或进入高风险的深度镇静要具有静脉通道、输液泵、或功能性生理盐水。

理想情况下，有两名实施者来执行PPS。一个实施者将执行指定程序，另一个将监管镇静情况和病人情况。在一些环境下，尤其是执行计划外的紧急手术，有两名操作者是不可能的。一直被建议是一个护士或其他有资格的专业人员来提供执行程序的监管。实施者执行PPS必须能够做到：

·适当选择PPS的患者。

·了解和管理*物和拮抗*物。

·监管开放的气道，鉴别气道梗阻的迹象，鉴别并区分梗阻性和中枢性呼吸暂停。

·通过观察胸壁运动、脉搏血氧仪、血管造影来监测充足的通气量。

·使用心率、节律、血压监测和体格评估来监测心血管的稳定性。

·要辨别出儿童患者镇静不足或过度镇静的情况。

·运用先进的气道管理技能。

·处理任何复杂情况的出现。

一旦需要执行PPS，一个完整的医学流程要被执行，来减轻程序之中和之后的风险。应该执行一份标准的检查清单，这个美国儿科学会的指导方针是合理的：

1、基于ASA分级来评估身体情况。一般来说，PPS应仅限用于ASAI级或II级的紧急情况。对于ASAIII级或更高级或解剖性气道或脊髓型颈椎病的儿童，应该请麻醉科或其他合适的科室会诊。

2、获得知情同意。

3、获得综合的健康评估，确定基本情况，并且需要额外考虑或询问的一些特殊的健康状态。包括性别、年龄、体重、用*史、过敏史和个人史或家族病史。

4、在指定程序的紧急情况下，考虑病人的NPO状态。

5、使用Mallampati分级评估气道开放情况、评估张口度、扁桃体肥大、下颌异常、舌体异常和颈椎活动能力。

6、确保设备是可运行的、合适的尺寸和功能。

PPS的理想*物取决于手术所需的镇静水平，这取决于手术过程中感受到的疼痛或不适的程度。所选择的*物应提供足够的镇痛、镇静和麻醉，起效快，持续时间短，以使手术能够快速恢复和出院。苯二氮卓类*物、氯胺酮、异丙酚、氯胺酮与异丙酚、氧化亚氮和依托咪酯都是PPS中研究得很好的*物。

对于非疼痛手术，儿童患者可单独使用抗焦虑*物，苯二氮卓类*物伴随情绪和身体支持通常对于大多数儿童患者是有效的。

对于轻微疼痛的手术，如清洗伤口或撕裂修补，则需要适度的镇痛和抗焦虑。治疗方案包括鼻内芬太尼或右美托咪定、氧化亚氮和亚麻醉剂量氯胺酮。

对于重大疼痛手术，如骨折或脱位复位，目标是提供遗忘和镇痛的分离性遗忘。

无痛手术

咪达唑仑

·剂量：PO/PR0.5mg/kg。IV/IM0.05-0.1mg/kg(最大剂量6mg)。鼻内给*0.3-0.5mg/kg（最大剂量10mg）。

·起效：PO/PR20-30分钟。IV3-5分钟。IM10-20分钟。鼻内5-10分钟。注意：口服/直肠给*起效慢，不可预测。

·持续时间：0.5-2小时。

·评价:有抗焦虑*的作用。咪达唑仑溶液呈酸性，鼻内给*会引起刺痛，并可能导致分泌物增加。对于体重小于15kg的儿童，咪达唑仑应以Img/ml溶液配制，不建议使用大于1mg/ml的溶液

苯巴比妥

·剂量：PO3-5mg/kg。

·起效：30分钟。

·持续时间：多变的。

·评价：作为镇静*物，没有镇痛效果*效不确定，恢复时间长。

笑气

·剂量：开始吸入纯氧并且增加笑气至起效。最大剂量70%笑气/30%的氧气配比。

·起效：30秒（3-5分钟达到高峰）。

·持续时间：在停*后3分钟*效降低70%。

·评价：游离性，对于气胸、肠梗阻和颅内压增高的病人是禁忌。伴有恶心和烦躁不安。致畸，对于孕妇是禁忌。它可用于一些轻微疼痛的手术，包括撕裂伤的修复、牙科手术和腰椎穿刺。

微痛手术

芬太尼

·剂量：鼻内1.5ug/kg（最大剂量0.5ml/每鼻孔）。

·起效：10分钟。

·持续时间：20分钟。

·评价：作为镇痛*物，相当于静脉注射吗啡，几乎没有不良影响，优点是持续短。

亚分离剂量氯胺酮

·剂量：IV0.3mg/kg，鼻内1mg/kg。

·起效：多变的

·持续时间：60分钟

评论:在上述剂量下，镇痛和遗忘没有完全分离。亚分离剂量足以用于小手术，如裂口修复或脓肿引流，但不足以用于大的疼痛手术。

右美托咪定

·剂量：鼻内0.5-2ug/kg

·起效：25分钟

·持续时间：85分钟

·评价：有催眠和镇静的作用。起效时间和持续时间都长于其他*物。不损害呼吸和血流动力学。

疼痛程度大的手术

丙泊酚

·剂量：1-2mg/kg，根据需要重复计量0.5mg/kg

·起效：数秒

·持续时间：6分钟

·评价：有催眠和镇静作用。无镇痛作用。迅速起效，持续时间短就能有静止麻醉效果。能引起呼吸和心血管抑制，年轻病人要增加剂量，有注射痛。

依托咪酯

·剂量：IV0.2-0.3mg/kg

·起效：数秒

·持续时间：5-15分钟

·评价：有催眠和镇静作用。无镇痛作用。能引起呼吸和心血管抑制。有导致肌肉痉挛的风险，肌张力高的患者（例如脑瘫）应避免使用。

氯胺酮

·剂量：IV1-1.5mg/kg。IM4-5mg/kg

·起效：IV1-2分钟。IM3-5分钟

·持续时间：IV15分钟。IM30-45分钟

·评价：作为游离性镇痛*用于制动麻醉，能使呼吸和循环兴奋。能作为支气管扩张剂。可引起眼压、颅内压升高、流涎和喉痉挛。

丙泊酚+氯胺酮

·剂量：IV丙泊酚1mg/kg，氯氨酮0.5mg/kg

·起效：1分钟

·持续时间：丙泊酚数分钟；氯氨酮15-45分钟

·评价：降低两种*的使用剂量。减轻呼吸和循环的抑制，导致呕吐。与氯胺酮单独使用相比，氧饱和度降低的风险增加。

拮抗*

纳洛酮

·剂量：婴儿和小于5岁或体重小于20kg的儿童：IV0.1mg/kg。IM0.1mg/kg。大于5岁或体重大于20kg的儿童：IV2mg，IM2mg。婴儿、儿童和青少年：鼻内4mg。气管内2-3倍IV的剂量。

·起效：1分钟

·持续时间：15-30分钟

·评价：阿片类*物的拮抗*。这剂量可在2-3分钟重复使用。如果阿片类*物作用时间长于纳洛酮，可能需要每20-60分钟重复一次剂量。

氟马西尼

·剂量：IV0.01mg/kg（最大剂量0.2mg）给*长于15秒，可在45秒后重复剂量给*，每分钟最大累积剂量0.05mg/kg或1mg。

·起效：1分钟

·持续时间：45分钟

·评价：是苯二氮卓类*物的拮抗剂。长效苯二氮卓类*物使用者应避免使用它可能导致癫痫。

在手术之后，病人在恢复至镇静前的意识水平应该被监测到完全恢复。

参考文献：

END

  翻译|张睿文

编辑|赵博